АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ

по предоставлению муниципальной услуги «Установление опеки или попечительства над несовершеннолетними»

 

Уведомление

о разработке проекта административного регла­мента предоставления муниципальной услуги «Установление опеки или попечительства над несовершеннолетними»

Наименование административного регламента

Административный регламент предоставления муниципальной услуги «Установление опеки или попечительства над несовершеннолетними»

Наименование структурного подразделения администрации МР "Хвастовичский район", которое разрабатывает проект административного регламента

Отдел по делам семьи, молодёжи и спорта администрации МР "Хвастовичский район"  

 

Почтовый адрес и адрес электронной почты, по которым должны быть направлены заключения независимой экспертизы, замечания и предложения заинтересованных организаций

Замечания и предложения по проекту административного регламента исполнения администрацией МР "Хвастовичский район"  данной муниципальной функции просьба направлять в срок до 30 января 2010 года на почтовый адрес: 249360, Калужская обл., с. Хвастовичи, ул. Ленина, 23, администрация МР "Хвастовичский район".

По адресу электронной почты:

http://www.chvastovichi-adm.kaluga.ru

телефон: (48453) 91-4-30

факс: (48453) 91-5-30, 92-1-00

 

 

 

 

 

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ

     по предоставлению муниципальной услуги

«Установление опеки или попечительства  над несовершеннолетними»

 

I. Общие положения

 

1.1. Административный регламент администрации муниципального района «Хвастовичский район» (далее администрация) по предоставлению муниципальной услуги «Установление опеки или попечительства над несовершеннолетними» (далее – Административный регламент), разработан в целях повышения качества предоставления муниципальной услуги, повышения эффективности деятельности органов исполнительной власти, создания комфортных условий для участников отношений, возникающих при исполнении муниципальной услуги, и определяет сроки и последовательность действий администрации  и  её должностных лиц.

   

Нормативно-правовые акты, регулирующие предоставление муниципальной услуги

 

1.2. Предоставление муниципальной услуги осуществляется в соответствии с:

- Семейным кодексом РФ;

- Гражданским кодексом РФ;

- Законом РФ от 24 апреля 2008 года № 48-ФЗ «Об опеке и попечительстве»;

Постановлением Правительства РФ от 18.05.2009 № 423 «Об отдельных вопросах осуществления опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних»;

- Приказом министерства здравоохранения РФ от 10 сентября 1996 г. № 332 «О порядке медицинского освидетельствования граждан, желающих стать усыновителями, опекунами (попечителями) или приемными родителями», зарегистрированным министерством юстиции РФ;

- Законом Калужской области от 02.07.2007 № 334-ОЗ «Об организации и осуществлении деятельности по опеке и попечительству»;

- Законом Калужской области от 06.11.2007 года № 359-ОЗ «О наделении органов местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Калужской области государственными полномочиями по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству».

 

Наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу

 

1.3. Уполномоченным органом, предоставляющим муниципальную услугу, является администрация МР «Хвастовичский район».

Муниципальная услуга предоставляется непосредственно специалистами по опеке и попечительству отдела по делам семьи, молодёжи и спорта муниципального района «Хвастовичский район» (далее – специалисты отдела).

 

 Сведения о конечном результате предоставления муниципальной услуги

 

1.4. Конечным результатом предоставления муниципальной услуги являются:

- принятие решения об установлении опеки или попечительства;

- принятие решения об отказе в установлении опеки или попечительства.

Процедура предоставления муниципальной услуги завершается получением заявителем  следующих документов:

- постановления администрации муниципального района «Хвастовичский район» об установлении опеки или попечительства;

- договора об осуществлении опеки (попечительства) либо договора о приёмной семье, если опека (попечительство) устанавливается на возмездной основе,

- либо заключения об отказе в установлении опеки или попечительства за подписью главы  администрации МР «Хвастовичский район».

 

Сведения о стоимости предоставления муниципальной услуги

 

1.5.           Муниципальная услуга предоставляется бесплатно.

 

 

Описание заявителей, имеющих право на получение муниципальной услуги

 

1.6. Заявителями в соответствии с настоящим Административным регламентом являются совершеннолетние дееспособные граждане, которые:

- по состоянию здоровья могут осуществлять обязанности по воспитанию ребенка,

- не были лишены или ограничены в родительских правах,

- не были отстранены от выполнения обязанностей опекуна (попечителя),

- не являются бывшими усыновителями, если усыновление отменено по их вине,

- не имеют судимость за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан.

 

II. Требования к порядку предоставления муниципальной услуги

2.1. Порядок информирования о порядке предоставления муниципальной услуги

 

2.1.1. Информация о порядке предоставления муниципальной услуги выдается:

-  непосредственно в отделе по делам семьи, молодёжи и спорта;           

- с использованием средств телефонной связи.

2.1.2. Информация о процедуре предоставления  муниципальной услуги сообщается по номерам телефонов для справок (консультаций), на информационном стенде.

2.1.3. На информационном стенде, предназначенном для предоставления муниципальной услуги, размещается следующая информация:

- извлечения из законодательных и иных нормативно-правовых актов, содержащих нормы, регулирующие деятельность по оказанию муниципальной услуги;

- текст Административного регламента с приложениями;

- перечни документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги, и требования, предъявляемые  к этим документам;

- образцы оформления документов, необходимых для предоставления  муниципальной услуги;

- месторасположение, график (режим) работы, номера телефонов, адрес электронной почты органов, в которых заявители могут получить документы, необходимые для муниципальной услуги.

2.1.4. При ответах на телефонные звонки и устные обращения специалисты отдела подробно  информируют обратившихся по интересующим их вопросам.

2.1.5. При невозможности специалиста, принявшего звонок, самостоятельно ответить на поставленные вопросы телефонный звонок должен быть переадресован (переведен) на другое должностное лицо, или же обратившемуся гражданину должен быть сообщен телефонный номер, по которому можно получить необходимую информацию.

2.1.6. Заявители, представившие документы в обязательном порядке информируются специалистами:

- о приостановлении предоставления муниципальной услуги;

- об отказе в предоставлении муниципальной услуги;

- о сроке завершения оформления документов и возможности их получения.

         

   2.2. Условия и сроки предоставления муниципальной услуги

 

2.2.1. Прием и консультирование граждан по вопросам, связанным с предоставлением муниципальной услуги,  осуществляется в соответствии со следующим графиком:

Понедельник-пятница с 9.00 до 13.00,

суббота, воскресенье — выходные дни.

 

2.3.Общий срок  предоставления муниципальной услуги

 

2.3.1. Срок предоставления муниципальной услуги не должен превышать 15-тидневный срок с момента обращения получателя и предоставления необходимых документов.

 

2.4. Перечень документов необходимых для получения муниципальной услуги

 

            2.4.1. Гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем), представляет специалистам по опеке и попечительству в отдел по делам семьи, молодёжи и спорта следующие документы:

            - заявление кандидата в опекуны (попечители, приёмные родители) о выдаче заключения быть  опекуном (попечителем, приёмным родителем) (приложение № 1);

- справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы, а для граждан, не состоящих в трудовых отношениях – иного документа, подтверждающего доходы (для пенсионеров – копии пенсионного удостоверения, справки из Пенсионного Фонда Российской Федерации);

          - выписка из домовой (поквартальной) книги с места жительства или иного документа, подтверждающего право пользования жилым помещением или право собственности на жилое помещение;

          - справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие у гражданина, выразившего желание стать опекуном, а также у совместно проживающих с ним членов семьи, судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан;

          - медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина, желающего стать опекуном в соответствии с порядком, устанавливаемым Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

          - копии свидетельства о браке (при его наличии);

          - заявление-согласие совершеннолетних членов семьи, с учетом мнения детей, достигших десятилетнего возраста, проживающих совместно с заявителями, на прием ребенка (детей) в семью, которые пишутся в присутствии специалиста отдела (приложение № 3);

         - заявление-согласие несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, старше 10 лет (приложение № 4);

         - справка о соответствии жилых помещений санитарным и техническим правилам и нормам;

         - документ о прохождении подготовки кандидатов в опекуны (попечители) (при его наличии);

         - автобиография;

         - характеристика кандидата по месту работы или по месту жительства;

         - справка о составе семьи кандидата;

         - копия свидетельства о рождении ребенка, паспорта ребенка (если имеется);

          - документы, подтверждающие причины, по которым ребенок остался без попечения родителей:

         - копия свидетельства о смерти родителей;

          - копия решения суда о лишении родительских прав, признании безвестно отсутствующими или умершими;

         - справки, подтверждающие другие причины, по которым родители не могут осуществлять свои родительские обязанности;

         - справки о розыске родителей, о взыскании алиментов;

         - заявление кандидата в опекуны (попечители) о назначении его опекуном (попечителем, приёмным родителем) (приложение № 2).

          Гражданин, выразивший желание стать опекуном, должен предъявить паспорт или иной документ, удостоверяющий личность.

          В целях установления отсутствия обстоятельств, препятствующих назначению указанного гражданина кандидатом в опекуны, специалисты по опеке и попечительству отдела проводят обследование условий его жизни, что находит отражение в акте обследования.

            2.4.2. Для осуществления опеки на возмездной основе, кроме вышеуказанных документов, предоставляются документы:

        - копии паспортов (свидетельств о рождении) членов семьи опекуна (попечителя);

        - документ, свидетельствующий о том, что опекун (попечитель) не является близким родственником подопечному (установление опеки (попечительства) по договору об осуществлении опеки или попечительства;

        - ИНН;

        - свидетельство обязательного пенсионного страхования;

        - копия сберегательной книжки.

           2.4.3. В случае установления предварительной опеки, требующей немедленного назначения опекуна (попечителя) гражданином предоставляются следующие документы:

         - заявление кандидата в опекуны (попечители) о назначении его опекуном (попечителем, приёмным родителем);

         - копия паспорта кандидата в опекуны (попечители).

            Специалисты по опеке и попечительству в целях установления отсутствия обстоятельств, препятствующих назначению указанного гражданина кандидатом в опекуны, проводят обследование условий его жизни, что находит отражение в акте обследования.

 

III. Административные процедуры.

3.1. Последовательность административных действий (процедур)

 

 3.1.1. Предоставление муниципальной услуги включает в себя следующие административные процедуры:

          - консультирование граждан, выразивших желание стать опекуном (попечителем);

          - прием и регистрация документов заявителя;

          - обследование условий жизни заявителя (приложение № 5);

          - проверка документов, представленных заявителем (п.2.4.) и формирование личного дела заявителя;

          - принятие решения об установлении опеки (попечительства) или об отказе в установлении опеки (попечительства) с выдачей заключения (приложение № 6);

            - уведомление заявителя о принятом решении;

            - направление кандидата в региональный государственный банк данных о детях для постановки кандидатов на учёт (приложение № 7);

            - оформление договора об осуществлении возмездной опеки либо договора о приёмной семье, если опека (попечительство) устанавливается на возмездной основе.

3.1.2. Основанием для начала процедуры приема и регистрации документов заявителя является обращение гражданина с заявлением о возможности быть кандидатом в опекуны (попечители) в отдел с полным комплектом документов, необходимых для установления опеки (попечительства).

3.1.3. Основанием для проведения обследования условий жизни заявителя является его заявление о возможности быть кандидатом в опекуны (попечители). Результаты обследования и основанный на них вывод о возможности передачи ребенка под опеку (попечительство) отражаются в акте обследования условий жизни заявителя (далее акт обследования) (приложение № 5).

3.1.4. При подтверждении права заявителя на получение муниципальной услуги специалист готовит заключение о возможности заявителя быть кандидатом в опекуны (попечители)  (приложение № 6);

            3.1.5. В случае положительного заключения о возможности заявителя быть кандидатом в опекуны,  специалисты проверяют наличие всех необходимых документов, указанных в п. 2.4.,  формируют личное дело заявителя и готовят проект решения об установлении опеки (попечительства) в форме постановления администрации и договор об осуществлении опеки (попечительства) либо договор о приёмной семье, если опека (попечительство) устанавливается на возмездной основе.

            3.1.5. Специалисты по опеке и попечительству отдела оформляют удостоверение опекуна (попечителя) и передают заявителю постановление, договор об осуществлении опеки (попечительства) либо договор о приёмной семье, если опека (попечительство) устанавливается на возмездной основе, удостоверение опекуна (попечителя), оригиналы всех документов несовершеннолетнего.

            3.1.6. Специалисты по опеке и попечительству заносят данные о кандидате в опекуны (попечители) в журнал регистрации кандидатов;

            3.1.7.   При установлении фактов наличия оснований для отказа в возможности быть кандидатом в опекуны (попечители), специалист готовит заключение об отказе заявителю в возможности  быть кандидатом в опекуны (попечители).

           

IV. Порядок обжалования действий (бездействия) и решений,

осуществляемых (принятых) в ходе предоставления муниципальной услуги

 

           4.1. Заявители имеют право на обжалование действий или бездействия должностных лиц органов, участвующих в предоставлении муниципальной услуги, во внесудебном и судебном порядке. Заявители имеют право обратиться с жалобой лично или направить письменное обращение, жалобу (претензию).

          4.2. При обращении заявителей в письменной форме срок рассмотрения жалобы не должен превышать 30 дней с момента регистрации такого обращения. В исключительных случаях должностное лицо, которому направлена жалоба, вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения заявителя.

          4.3. Письменное обращение  (жалоба) составляется в произвольной форме, заявитель в обязательном порядке указывает либо наименование органа, в который направляет письменное обращение, либо фамилию, имя, отчество соответствующего лица, а также свою фамилию, имя, отчество, почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, излагает суть предложения, заявления или жалобы, ставит личную подпись и дату.

 

           4.4. Письменный ответ, содержащий результаты рассмотрения обращения направляется заявителю.

          4.5. В случае, если в письменном обращении не указаны фамилия заявителя, направившего обращение, и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, ответ на обращение не дается.

 

          4.6.  В случае, если текст письменного обращения не поддается прочтению, ответ на обращение не дается, о чем сообщается заявителю.

          4.7. В случае, если ответ по существу поставленного в обращении вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну, заявителю, направившему обращение, сообщается о невозможности дать ответ по существу поставленного в нем вопроса в связи с недопустимостью разглашения указанных сведений.

 

V. Порядок и формы контроля за предоставлением муниципальной услуги

 

5.1. Текущий контроль соблюдения последовательности действий, определенных административными процедурами по исполнению муниципальной услуги, осуществляется Главой администрации МР «Хвастовичский район».

5.2. Контроль за деятельностью администрации МР «Хвастовичский район», исполняющей государственные полномочия по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству в отношении несовершеннолетних, осуществляется Министерством по делам семьи, демографической и социальной политике Калужской области. Результаты проверки оформляются в виде справки, в которой отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению.

5.3.  Специалисты по опеке и попечительству, ответственные за предоставление данной муниципальной услуги несут персональную ответственность за сроки и порядок исполнения каждой административной процедуры, указанной в настоящем Административном регламенте.

            Персональная ответственность специалистов закрепляется в их должностных инструкциях в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации и Калужской области.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                               ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к административному регламенту

по предоставлению   муниципальной услуги «Установление опеки или попечительства над несовершеннолетними»

 

Главе администрации МР «Хвастовичский район»

_____________________________________

_____________________________________

проживающий(ая) по адресу:____________

_____________________________________

паспорт серия _______ номер ___________

выдан _______________________________

_____________________________________

«_____» ______________ 200__ года

телефон: __________________________

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем, приёмным родителем).

 

 

 

«___»_________________200_ год                                                                         _________________

                                                                                                                                           подпись

 

 

 

 

Заявление написано в присутствии  специалиста

по опеке  и попечительству                                                                                       Ф.И.О.            

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги «Передача детей, сирот, детей оставшихся без попечения родителей в приемную семью»

 

Главе администрации муниципального района «Хвастовичский район»

_______________________________

_______________________________

                                                  

Проживающий(ая) по адресу:______

_______________________________         

паспорт серия _______ номер _____

выдан _________________________

 «_____» _____________ 200__ года

телефон: _______________________

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу назначить меня опекуном (попечителем, приемным родителем) (исполняющим (ей) свои обязанности возмездно) над несовершеннолетним(ими) ________________________________________________________________________________________,

___________________________________________________________________________года рождения,

проживающему (ей, их) по адресу:__________________________________________________________.

 

 

 С медицинским состоянием ребенка ознакомлен (а). С обязанностями опекуна (попечителя) ознакомлен (а), обязуюсь выполнять.

 

 

«___»_________________20__год                                                                         __________________

                                                                                                                                           подпись

 

Заявление написано в присутствии специалиста

 по опеке и попечительству                                                                                                     Ф.И.О                       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                             

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги «Установление опеки или попечительства над несовершеннолетними»

 

Главе администрации муниципального района   «Хвастовичский  район»

__________________________________________

                                                      __________________________________________

проживающий(ая) по адресу:_________________

__________________________________________

 __________________________________________

телефон: __________________________________

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 

            Я, согласен, чтобы моя женя (муж, дочь, сын и т.п.)  __________________________________

______________________________, «____» _________________ года рождения,  проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________________________________________

был (а) опекуном над несовершеннолетним __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

«____» _________________200__ года            _________________  Ф.И.О.

                                                                                                                                                    подпись

 

 

Заявление написано в присутствии специалиста 

по опеке и попечительству                                                                                            Ф.И.О.

 

 


ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

К административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги «Установление опеки или попечительства над несовершеннолетними»

 

Главе администрации муниципального района    «Хвастовичский  район»

__________________________________________

                                                      __________________________________________

проживающий (ая) по адресу:_________________

__________________________________________

 __________________________________________

телефон: __________________________________

          

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

            Я согласен, чтобы _____________________________________________________________,

 года рождения, проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

_______________________________________, была моим опекуном (попечителем, приёмным родителем) в  связи с тем, что мои родители:

  1. Мать, _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

2.      Отец, ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ .

 

 

 

«_____»_________________200__ года                                                                     _________________

                                                                                                                                                 подпись

 

 

 

Заявление написано в присутствии специалиста

по опеке и попечительству                                                                                                           Ф.И.О.

 

 

 

 

 

 

 


 

        ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги «Установление опеки или попечительства над несовершеннолетними»

  

АКТ

обследования материально-бытовых условий семьи

_______________________________________________,

«_____»______________ _______ года рождения,

проживающей (его) по адресу: ___________________

_______________________________________________.

 

«____» ________________ 200___г.

 

Нами, комиссией, в составе ______________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Обследована семья:_________________________________________________

Цель посещения: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

 

Обследованием установлено, что:

1.     Материально-бытовые условия квартиры (домовладения) (указать вид жилого помещения, общая+жилая площадь, отопление, состояние комнат, наличие отдельной комнаты, мебели, спального места, места для игр и отдыха и т.д.) _____________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Состав семьи: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Выводы, рекомендации: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обследование произведено и подписано в присутствии:

 

1.    _____________________________  ___________________________

2.    _____________________________  ___________________________

3.    _____________________________  ___________________________

 

С актом ознакомлен (а): __________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 6

к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги «Установление опеки или попечительства над несовершеннолетними»

 

 

Заключение органа опеки и попечительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

 

Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________________

Дата рождения: _____________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________________

Дата рождения: _____________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности  кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).

___________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность __________________________________

___________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее  состояние  здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) ______________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе ) ___________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ______________________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)

___________________________________________________________________________

Заключение о возможности / невозможности граждан____________________________

___________________________________________________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя(ей)

быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители) : _____________.

________________________________        __________________________

       должность, Ф.И.О.                                           дата, подпись

                                                                                            М.П.

* указывается конкретная форма семейного устройства.

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                       

 

 

 

 

 

 

      

 

 

 ПРИЛОЖЕНИЕ № 7

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги «Установление опеки или попечительства над несовершеннолетними»

 

 

 

 

                                                           Главе администрации муниципального района

                                                «Хвастовичский район»    Веденкину С.Е.

                                                           от _____________________________________

                                                                                                      (Ф.И.О.)

                                                           проживающей (ему) по адресу: _____________                        

                                                                  ________________________________________

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об оказании содействия в подборе ребёнка

 

Я, фамилия, имя, отчество _____________________________________________

Гражданство:___________________ Паспорт: серия________№______________

____________________________________________________________________            (кем и когда выдан)

Адрес (по месту регистрации)__________________________________________          

Адрес (фактический)__________________________________________________

Прошу оказать содействие в подборе ребёнка для

·       оформления усыновления (удочерения)

·       оформления опеки (попечительства)

·       создания приёмной семьи.

Пожелания по подбору ребёнка:

возраст________________________________________ пол __________________

цвет глаз______________________________ цвет волос ____________________

иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению и др.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Субъекты Российской Федерации, в которые гражданин может выехать для подбора ребёнка _____________________________________________________

 

 

______________________                                                     _______________________

             Подпись                                                                                                  дата